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ACCIDENTE/INCIDENTE

 

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INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DE ALQUILER

 

VIDRIOS/NEUMÁTICOS

 

<Please select>VIDRIOSNEUMÁTICOS

* AÑO/MARCA/MODELO

*

ÁREA DAÑADA

 

TELÉFONO DE LA EMPRESA DE REMOLQUE

 

DATOS DEL ACCIDENTE

 

*N.º DE UNIDAD

*

¿SE REMOLCÓ EL VEHÍCULO?

 

SN

* CONTRATO DE ALQUILER N.º

*

REMOLCADO HACIA

 

* FECHA DEL ACCIDENTE

*

La fecha debería tener el formato aaaa-mm-dd (por ejemplo, 2015-01-01)

INFORME POLICIAL N.º

 

* UBICACIÓN DEL ACCIDENTE (CALLE, CIUDAD Y ESTADO):

*

DETALLES DEL INCIDENTE

 

LESIONES EN VEHÍCULOS DE FOX

 

INFORMACIÓN DEL ARRENDATARIO/CONDUCTOR

 

*HORARIO

*

DEPARTAMENTO DE POLICÍA QUE ESTUVO A CARGO

 

* ARRENDATARIO

*

* CONDUCTOR

*

FECHA DE NACIMIENTO DEL CONDUCTOR

 

*ESTADO

*

DOMICILIO:

 

EMPRESA DE SEGURO Y N.° DE TELÉFONO:

 

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO DEL TERCERO

 

FECHA DE NACIMIENTO

 

La fecha debería tener el formato aaaa-mm-dd (por ejemplo, 2015-01-01)

CONDUCTOR M/F

 

MF

* LICENCIA DE CONDUCIR N.º

*

CORREO ELECTRÓNICO

 

TELÉFONO DEL DOMICILIO:

 

TELÉFONO LABORAL:

 

PÓLIZA N.º

 

PROPIETARIO REGISTRADO

 

M/F

 

MF

CORREO ELECTRÓNICO

 

TELÉFONO LABORAL:

 

ÁREA DAÑADA

 

¿LESIONES?

 

*FECHA

*

La fecha debería tener el formato aaaa-mm-dd (por ejemplo, 2015-01-01)

*FIRMA

*

COMPLETADO POR

 

CONDUCTOR

 

LICENCIA DE CONDUCIR N.º

 

DOMICILIO

 

EMPRESA DE SEGURO Y N.° DE TELÉFONO:

 

¿HUBO PARAMÉDICOS U OTRO TIPO DE PERSONAL MÉDICO EN LA ESCENA DEL ACCIDENTE?

 

SN

FECHA DE NACIMIENTO

 

La fecha debería tener el formato aaaa-mm-dd (por ejemplo, 2015-01-01)

ESTADO

 

TELÉFONO DEL DOMICILIO:

 

AÑO/MARCA/MODELO/MATRÍCULA N.º

 

PÓLIZA N.º

 

RECIBIRÁ UNA COMUNICACIÓN DEL DEPARTAMENTO DE RECLAMOS EN UN PLAZO DE 2 DÍAS HÁBILES DESPUÉS DEL ENVÍO DE ESTE FORMULARIO. PUEDE COMUNICARSE CON EL DEPARTAMENTO DE RECLAMOS AL NÚMERO 310-342-5155, OPCIÓN 2.